简约而不简单丨张瑞岩教授：极简式TAVR的研究进展及实践
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阅读： 2023/6/2 16:06:31
导语
极简式TAVR的概念是相对于传统式TAVR而产生的，不同的专家学者对“极简”的程度有不同的认识和理解，但能达成一致的观点是：保证手术安全和有效的前提下对传统TAVR尽力精简，优化TAVR的流程与方案，提高TAVR的诊疗效率，使得手术流程更简单、安全、有效且费用降低。国内依然受限于瓣膜中心构建及经验积累等因素，传统TAVR手术仍是主流方式，随着器械发展、技术成熟和经验累积，TAVR流程的合理优化与精简是大势所趋。上海交通大学医学院附属瑞金医院张瑞岩教授通过分析文献资料并结合临床经验，带来“极简式TAVR的研究进展及实践”。
What——极简式TAVR的基本概念
1.生命体征监测诊断的临床需求
极简式TAVR概念的首次提出：传统的TAVR手术是在杂交手术室、全麻、食道超声、外科医师以及体外循环备台的情况下实施。2014年，Babaliaros V.等首先提出极简式TAVR概念。极简式TAVR手术在导管室进行，采用局部麻醉，经胸心脏超声评估，将TAVR手术大大简化。
1.极简式TAVR的技术条件——局部麻醉替代全身麻醉
2020年《CCI》发表的一项研究：在法国TAVR登记中，与出院时间延长相关的独立因素包括：女性；合并房颤；并发症（起搏器植入、心包填塞、血管并发症、AKI）；自膨胀瓣膜；全身麻醉。
2.极简式TAVR的技术条件——手术场地
2018年《JACC Cardiovasc Interv.》发表的一项研究显示：杂交手术室或导管室对患者死亡率无明显影响，但杂交手术室与出血和抗生素使用增加相关，或许与患者基础情况相关。
3.极简式TAVR的技术条件——血管入路优化
2019年《CCI》以及2022年《中国循环杂志》均有报道显示：桡动脉作为辅入路相较股动脉具有更少的血管并发症。
4.极简式TAVR的技术条件——无球囊预扩
张瑞岩教授提到，有无球囊扩张与是否极简式并没有很大关系。国外一般不进行预扩张直接行TAVR，国内术者不是很赞同这一方式，因为我国初期行TAVR手术选择的病例钙化较严重，不进行预扩瓣膜无法植入。目前，国内TAVR适应证范围也逐渐向中、低危患者扩大，对于钙化不严重者经评估也力求不行预扩。
2019年《JACC Cardiovasc Interv.》发表的DIRECT Trial研究显示：自膨瓣使用预扩与否与器械成功率、瓣周漏、起搏器植入、血管并发症、出血事件等方面无显著差异；无预扩组的后扩比例更高。
5.极简式TAVR的技术条件——导丝起搏
2018年《JACC Cardiovasc Interv.》一项研究显示：左心室起搏与手术持续时间、曝光时间和耗材成本显著减少有关，具有相似的疗效和安全性。
整体临床状况评估：对于临床状况差、血流动力学不稳定、容易出现循环崩溃的患者，心脏团队充分讨论，制定手术策略和流程。
传导阻滞风险评估：目前国内临床使用自膨胀瓣膜较多，对于房室传导阻滞高危的患者，应谨慎应用该技术。
导丝起搏效果评估：对于心功能差、左心室内腔较小或主动脉成角较大的患者，可能导致导丝起搏效果欠佳。
术中突发情况应对：临时起搏。
6.极简式TAVR的技术条件——早期出院
2020年《CCI》报道的一项研究显示所有受试者术后30天内的全因死亡和脑卒中风险处于较低水平（2.9%），80.1%的患者做到了术后第2天出院。
Why——极简式TAVR的循证医学
1.生命体征监测诊断的临床需求
2014《JACC Cardiovasc Interv.》发表的一项研究比较了极简式TAVR与传统TAVR的基线特征、结果和住院费用。结果显示两种术式疗效相当，与传统术式比较，极简式TAVR住院时间、ICU停留时间缩短，住院费用降低。
2014年《BMC Medicine》一项系统回顾和荟萃分析，比较了接受经股动脉TAVR 的患者行全身麻醉（GA）与局部麻醉（CS）的30天总体死亡率、心脏/手术相关死亡率、术后并发症、卒中、手术时间和住院时间等事件。
结果显示，两组术后30天死亡风险没有显著差异，术后卒中风险、与心脏和手术相关的死亡率也相似；与全身麻醉组相比，采取局部麻醉的极简式TAVR组有着更短的手术时间、更短的住院天数。
2020年《Circulation》发表了一项极简式TAVR可行性临床研究，该研究是前瞻性、多中心、开放标签随机对照研究，纳入447例行TAVR手术的中高危AS患者，随机分为全麻组与局麻组。研究主要终点：30天内的全因死亡率、卒中、心肌梗死需要抗菌药物治疗的感染、AKI的复合终点。
研究结果：全麻VS局麻安全性相似（中高危AS）；中度以上瓣周漏、住院时间、ICU住院之间方面均无明显差异；全麻组的血管活性药物使用频率增加（97.3% vs 62.8%，p<0.001），但并未影响患者整体预后。13例患者由局麻中转全麻手术。
该研究亚组分析提示虚弱、严重心衰等可能有倾向性，但无显著差异。注意：因入选病例样本量所限，亚组分析不具有统计学意义。
现有循证依据显示极简式TAVR可能在部分并发症发生率、手术时间、住院天数、费用、患者舒适度方面具有优势。
SOLVE-TAVI研究提示，全麻或局麻TAVR的安全性，两者在ICU停留时间及住院时间等恢复速度上也均无明显差异。
一个提示：可能需要个体化评估，而不是一刀切。
Who——极简式TAVR的患者选择
1.生命体征监测诊断的临床需求
1.患者的选择和评估
建议采取传统的对瓣膜病的评估流程，目前推荐根据2021经导管主动脉瓣置换术临床路径进行患者选择和评估。
2.极简式TAVR的患者选择
2022年《J Clin Med.》公布了不适合行极简式TAVR的情况：
总结
根据我国目前整体医疗水平，实现一步跨越“由繁到简”的极简式TAVR难度较大、挑战较高，临床中确定是否可行极简式TAVR，评估内容涵盖手术场地、麻醉方式、入路、起搏、影像评估、围术期管理等方面，手术简约而不简单。对于条件没有完全具备的中心，可对传统TAVR部分流程和步骤精简，逐步实现极简式TAVR。
TAVR的优化精简始终要以患者为中心，极简式TAVR的安全性、有效性已得到证实，相信未来会进一步完善和发展，为患者带来更多获益的同时更加优化医学经济学效益。
专家简介
张瑞岩 教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院
博士， FACC， FESC， FSCAI
主任医师， 博士生导师
现任上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科主任、心导管室主任
上海市领军人才
主要研究方向为冠心病和动脉粥样硬化防治
中华医学会心血管分会常委
中国医师协会心血管内科医师分会常委
上海医学会心血管学会副主任委员
上海医师协会心血管分会副会长
《中华心血管病杂志》等多个学术期刊编委
转自：“医谱学术”微信公众号
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